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职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径(2021年版

作者:山西太原危险废物处置中心 发布日期:2021-04-06 关注次数: 二维码分享

职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径(2021年版)
 
一、职业性急性有机磷杀虫剂中毒临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为职业性急性有机磷杀虫剂中毒(ICD-10:T 60.008)。
(二)诊断依据。
根据《职业性急性有机磷杀虫剂中毒诊断标准》(GBZ8-2002)。
根据短时间接触较大量有机磷杀虫剂的职业史,以自主神经、中枢神经和周围神经系统症状为主的临床表现,结合血液胆碱酯酶活性的测定,参考作业环境的劳动卫生学调查资料,进行综合分析,排除其他类似疾病后,方可诊断。
1.接触反应(具有下列表现之一者):
(1)全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以下,尚无明显中毒的临床表现;
(2)有轻度的毒蕈碱样自主神经症状和(或)中枢神经系统症状,而全血或红细胞胆碱酯酶活性在70%以上。
2.轻度中毒短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后,在24小时内出现较明显的毒蕈碱样自主神经和中枢神经系统症状,如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物
模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在50%-70%。
3.中度中毒在轻度中毒基础上,出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%-50%。
4.重度中毒除上述胆碱能兴奋或危象的表现外,具有下列表现之一者,可诊断为重度中毒:4.1肺水肿;4.2昏迷;4.3呼吸衰竭;4.4脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在30%以下。
5.中间期肌无力综合征:在急性中毒后1-4天左右,胆碱能危象基本消失且意识清晰,出现肌无力为主的临床表现者。
(1)轻型中间期肌无力综合征(具有下列肌无力表现之一者):
①屈颈肌和四肢近端肌肉无力,腱反射可减弱。
②部分脑神经支配的肌肉无力。
(2)重型中间期肌无力综合征,在轻型中间期肌无力综合征基础上或直接出现下列表现之一者:
①呼吸肌麻痹;
②双侧第IX对及第X对脑神经支配的肌肉麻痹造成上气道通气障碍者。
③高频重复刺激周围神经的肌电图检查,可引出肌诱发电位波幅呈进行性递减。全血或红细胞胆碱酯酶活性多在30%以下。
6.迟发性多发性神经病:在急性重度和中度中毒后2-4周左右,胆碱能症状消失,出现感觉、运动型多发性神经病。神经-肌电图检查显示神经源性损害。全血或红细胞胆碱酯酶活性可正常。
(三)治疗方案的选择。
1.治疗原则
2.急性中毒
(1)清除毒物立即将患者移离中毒现场,脱去污染衣服,用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指(趾)甲;眼部受污染时,迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗;
(2)特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药;中度和重度中毒者,合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时,阿托品剂量应较单用时减少;
(3)对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天,并避免过早活动,防止病情突变。
3.中间期肌无力综合征
在治疗急性中毒的基础上,主要给予对症和支持治疗;重度呼吸困难者,及时建立人工气道、进行机械通气,同时积极防止并发症。
4.迟发性多发性神经病
治疗原则与神经科相同,可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。
5其他处理:接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性中毒和中间期肌无力综合征,急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后,1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂;重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后,3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病,应调离有机磷作业。根据恢复情况,安排工作或休息。如需进行致残鉴定,按GB/T16180 处理。
(四)标准住院日为7-21日。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:T 60.008
2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。
(六)住院期间检查项目。
1.必需的检查项目:
(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;
(2)肝肾功能、心肌酶谱、电解质、凝血功能;
(3)胸部X线检查、心电图、腹部超声;
(4)全血胆碱酯酶活性检查。
2.根据患者病情可选择的检查项目:生物样品中(血、尿、呕吐物)有机磷毒检、神经-肌电检查、头部MRI和CT、感染性疾病筛查(需输血患者)等。
(七)治疗方案与药物选择。
1.急性中毒
(1)清除毒物立即将患者移离中毒现场,脱去污染衣服,用肥皂水或清水彻底清洗污染的皮肤、头发、指(趾)甲;眼部受污染时,迅速用清水或2%碳酸氢钠溶液清洗;
(2)特效解毒剂轻度中毒者可单用阿托品等抗胆碱药;中度和重度中毒者,合用阿托品和胆碱酯酶复能剂(氯解磷定、碘解磷定等)。两药合并使用时,阿托品剂量应较单用时减少;
(3)对症和支持治疗处理原则同内科。中度和重度中毒患者临床表现消失后仍应继续观察数天,并避免过早活动,防止病情突变。
2.中间期肌无力综合征
在治疗急性中毒的基础上,主要给予对症和支持治疗;重度呼吸困难者,及时建立人工气道、进行机械通气,同时积极防止并发症。
3.迟发性多发性神经病
治疗原则与神经科相同,可给予中、西医对症和支持治疗及运动功能的康复锻炼。
4.其他处理接触反应,应暂时调离有机磷作业1-2周并复查全血或红细胞胆碱酯酶活性。急性轻度和中度中毒以及轻型中间期肌无力综合征治愈后,1-2个月内不宜接触有机磷杀虫剂;重度中毒和重型中间期肌无力综合征治愈后,3个月内不宜接触有机磷杀虫剂。迟发性多发性神经病
应调离有机磷作业。根据恢复情况,安排工作或休息。如需进行致残鉴定,按GB/T16180 处理。
(八)出院标准。
1.症状缓解,病情稳定。
2.没有需要住院治疗的合并症和/或并发症。
(九)变异及原因分析。
1.治疗无效或者病情进展,导致住院时间延长。
2.伴有影响本病治疗效果的合并症和/或并发症,需要进行相关检查及治疗,导致住院时间延长。
 二、有机磷农药中毒临床路径执行表单
适用对象:第一诊断急性有机磷中毒(ICD-10:T 60.008)
患者姓名:性别年龄门诊号住院号山西有机磷化合物废物回收处置
住院日期年月日   出院日期年月日  标准住院日7-21

时间 住院第1-3 天 住院第4-10天 住院第11-21天



□ 询问病史及体格检查
□ 进行病情评估,向患方交待病情
□ 制定治疗方案
□ 完善相关检查和化验
□ 完成病历书写
□ 上级医师查房
□ 评估辅助检查结果
□ 病情评估,根据患者病情调整治疗方案,处理可能的并发症
□ 观察药物不良反应,避免用药不足或过量
□ 住院医师书写病程记录。
□上级医师查房
□评估辅助检查结果
□病情评估根据患者病情调整治疗方案处理可能的并发症
□观察药物不良反应避免用药不足或过量
□确定出院日期及出院后治疗方案
□住院医师书写病程记录
□复查相关检查和化验
□上级医师查房
□评估治疗效果
□确定出院日期及出院后治疗方案
□书写病程记录
□ 完成出院小结
□向患者交待出院后住意事项
□ 预约复诊时间



长期医嘱:
□内科护理常规
□特级/Ⅰ级护理/Ⅱ级护理,根据病情
□禁食/流质
□ 病危(根据情况)
□签署抢救同意书
□ 吸氧
□心电监测、血氧饱和度监测(必要时)
□ 防自杀、伤人、外逃
□阿托品(根据情况选定剂量、频次)
□胆碱酯酶复能剂(氯解磷定,根据情况选定剂量、频次)
□激素(必要时)
□奥美拉唑(必要时)
□凝血酶(必要时)
□还原型谷胱甘肽钠 (必要时)
□果糖二磷酸钠(必要时)
□抗生素(必要时)
□镇静剂(必要时)
□出现中间期肌无力综合征,必要时建立人工气道及辅助通气。
□出现迟发性周围神经病,参照周围神经病治疗。
长期医嘱
□内科护理常规
□特级/Ⅰ级护理/Ⅱ级护理根据病情
□禁食/流质
□ 吸氧
□心电监测、血氧饱和度监测必要时
□防自杀、伤人、外逃
□阿托品(根据情况选定剂量、频次)
□胆碱酯酶复能剂(氯解磷定,根据情况选定剂量、频次)
□激素(必要时)
□奥美拉唑(必要时)
□凝血酶(必要时)
□还原型谷胱甘肽钠 (必要时)
□果糖二磷酸钠(必要时)
□抗生素(必要时)
□镇静剂(必要时)
 
长期医嘱
□ 出院带药
□ 门诊随诊
 
临时医嘱:
□大/中/小抢救(根据情况)
□催吐/洗胃/导泻(根据情况)
□血、尿、便常规+便隐血
□胆碱酯酶测定
□有机磷生物样品毒检(必要时)
□心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析(根据情况)、凝血功能、
□痰培养+药敏(必要时)
□胸片、心电图(病情平稳时)
□腹部彩超+床旁(病情平稳时)
□头孢菌素皮试
□阿托品 静脉推注
□血液灌流(必要时)
□补钾(必要时)
临时医嘱:
□大/中/小抢救抢救(根据情况)
□ 血、尿、便常规+大便隐血
□胆碱酯酶测定
□有机磷生物样品毒检(必要时)
□心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析(根据情况)、凝血功能
□痰培养+药敏(必要时)
□胸片、心电图(病情平稳时)
□腹部彩超+床旁(病情平稳时)
□头孢菌素皮试
□阿托品 静脉推注
□血液灌流(必要时)
□补钾(必要时)
临时医嘱:
□ 复查相关检查
□ 血、尿、便常规+大便隐血
□ 胆碱酯酶测定
□ 心肌酶谱
□ 肝肾功能
□ 凝血功能
 
护理工作 □入院评估一般情况、营养状况、心理变化等
□观察患者情况生命体征、瞳孔、皮肤出汗情况等
□建立静脉通路
□协助留取标本行化验检查、除污
□协助吸氧
□心理护理、健康教育、饮食指导
□观察用药疗效及病情变化
□观察患者病情变化
□观察疗效及药物反应
□疾病相关健康教育
□ 观察患者病情变化
□ 观察疗效及药物反应
□ 疾病相关健康教育
 
□ 疾病相关健康教育
□ 出院宣教
 
变异 □无  □有,原因:
1.
2.
□无  □有,原因:
1.
2.
□无  □有,原因:
1.
2.
护士签名 白班:
 
夜班:
白班:
 
夜班:
白班:
 
夜班:
医师
签名
     
 
 

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